慢性腎臓病と栄養管理：未来への展望

• 慢性腎臓病（CKD）は、時間の経過とともに腎機能が徐々に低下する疾患で、世界人口の10％近くが罹患しており、世界的に有病率が増加しているため、公衆衛生上の重要な問題となっている。¹
• 栄養ケアは、予後や生活の質に影響を及ぼす合併症のリスクを軽減する可能性があるため、CKD患者のサポートに役立つ。 CKD患者の複雑な栄養ニーズを満たすために、この分野の第一人者は、特殊な医療用栄養製品が実行可能な選択肢であることを示唆している。²
  
• 栄養管理がCKD患者のケアの改善にどのように役立つのか、また、栄養専門メーカーが最新の科学をどのように目的別の医療栄養製品に反映させることができるのかについて、続きをお読みください。
  

栄養はCKD管理をどのようにサポートするのか？

栄養不良はCKDの一般的な合併症であり、患者のQOLに大きな影響を及ぼす。 CKD患者における栄養不良の原因は、腎機能の低下による栄養吸収の低下や代謝障害による老廃物の蓄積から、透析中の栄養喪失の増加やエネルギーの浪費まで多面的である。 非透析CKD患者は、タンパク質（～0.6g/kg BW/dの高生物学的価値のタンパク質、十分なカロリーが投与されている場合）、リン酸塩、カリウム、ナトリウムの摂取量を減らすことが推奨されているが、透析CKD患者は最大1.4g/kg BW/dのエネルギーとカリウムをより多く必要とする。³栄養不良の有病率は、腎機能が低下するにつれて増加する。⁴

^5,6,7 したがって、CKDを適切に管理するためには、栄養不良の早期および定期的なスクリーニング、ならびに患者の栄養状態の継続的評価が不可欠である。

経口栄養補助食品（ONS）が栄養状態に与える影響とは？

ブリティッシュ・コロンビア大学のWong氏とそのチーム による最近の研究では、非透析CKD患者、特に低栄養／蛋白エネルギー消耗（PEW）の患者、またはそのリスクが高い患者を対象に、ONSと栄養状態パラメータとの関連を評価した。⁸ BMIや血清アルブミンなどの栄養状態パラメータは、栄養介入前の2年間（Pre-ONS）と最初のONS処方後の2年間（Post-ONS）で評価された。約4,000人の患者を対象としたこの研究では、ONS処方が栄養状態パラメータの改善と関連していることが明らかになった。 しかし、有望なデータではあるが、Wong氏の研究は観察研究デザインであるため、ONS処方と栄養パラメータとの因果関係は明らかにできないことに注意が必要である。

さらに、この研究では、潜在性炎症や低BMIなどの特定の患者表現型が、ONSに対してより良好な反応を示すことが強調された。 CKDの病期、管理方法（透析経由か非透析かなど）、合併症の有無などの他の因子も考慮しなければならない。 CKDに対する個別化栄養ケアアプローチ、および貧血や骨ミネラル障害などの他の疾患に対するアプローチは、栄養状態をうまく管理し、これらの領域における患者ケアを最適化できるように考慮する必要がある。

透析を受けている患者は、栄養不良のリスクがさらに高くなります。 透析は、エネルギー消費とタンパク質の分解を増加させる一方で、タンパク質の合成を減少させる異化現象であり（PEWの有病率が高い）、透析の種類によっては、水溶性ビタミン、ミネラル、その他の重要な栄養素が失われる可能性があります。 したがって、栄養管理と医療栄養ソリューションは、これらの患者の初期段階からの特定の栄養要件を満たす上で重要な役割を果たします。  

CKDの栄養ケアとONSの利用可能性は、世界的に見るとどのようなものだろうか？

⁹ CKD患者の栄養状態に対する栄養ケアのプラスの効果を支持するランダム化研究が増え、ESPENがCKD患者を支援するための臨床栄養ガイドラインを発表したにもかかわらず、¹⁰ 、世界的な腎臓栄養ケアの利用可能性と能力は、進行における真の障壁になりつつある。世界中で8億5,000万人以上の成人がCKDを患っていると推定され、これは局所的な健康上の課題ではない。¹¹ 問題の規模を評価するために、Global Kidney Nutrition Care Atlasは、182カ国の主要な腎臓ケア関係者にアンケートを実施し、腎臓栄養サービスの世界的な能力とONSの利用可能性を調査した。¹²

^13,14 本調査ではまた、専門的な栄養製品の入手可能性には世界的に大きなばらつきがあることも明らかになった。低所得国では入院・外来ともに患者にとって高額なONS処方が主流であるのに比べ、高所得国ではサプリメント費用の払い戻しが多い。 当然のことながら、多くの低・中所得国における現実的な費用の障壁が、CKD患者のサポート方法に影響を与えている。

ONSへのアクセスだけでなく、栄養介入を成功させるには、定期的な食事カウンセリン グとモニタリングを提供する腎臓栄養士に大きく依存している。世界全体では、この専門的な栄養サービスを提供する栄養士がいる国は、調査対象155ヵ国のうちわずか48％であった。¹⁵ さらに、低・中所得国の65％では食事カウンセリングを受けることができず、調査対象国の41％では腎臓栄養ケアにおける栄養状態の正式な評価を提供していなかった。 このことは、世界全体、特に低・中所得地域における栄養ケアにおける大きなギャップを浮き彫りにしている。

CKD患者におけるONSの将来は？

専門的な栄養評価の重要性に対する認識を高め、CKD患者のケアをサポートする栄養管理イニシアチブを実施するためには、世界的な共同の大きな努力が必要であることは明らかである。

CKD患者における栄養評価および栄養ケアを改善するためには、特に資源に制約のある状況において、医療専門家に必要な技能および知識を支援するための教育および訓練プログラムが必要である。 また、専門の栄養士が最適な栄養ケアを実施できるように、専門の医療用栄養製品が容易に入手できるようにし、償還されるようにしなければならない。

目的主導のイノベーションのための患者重視のアプローチ

dsm-firmenichは、栄養ケアの水準を高め、世界中の人々の健康をサポートすることで、世界で最も困難な栄養・健康問題に取り組むことに情熱を注いでいます。 そのため、医療栄養イノベーションに的を絞ったアプローチをとり、メーカーがCKD患者特有の栄養要件に対応するユニークで魅力的なソリューションを開発できるようにしています。

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