専門家に聞く：入院患者のための個別化栄養について知っておくべきすべてのこと

エビデンスに基づくアプローチ

• 栄養不良は、医学的管理下にある患者、特に複数の疾患を有する高齢患者に蔓延している問題である。 入院患者の栄養に対する最良のアプローチを支持する利用可能なデータが不足しているため、技術革新や医療R&Dスタッフは、医療栄養に対する重要かつ有益な変更を実施することができませんでした。 しかし、この記事では、病院環境における個別化された栄養へのエビデンスに基づくアプローチのための提案を提供するために、最新の研究と知見について議論します。
  
• 最新の「専門家に聞く」インタビューでは、最近の研究のいくつかに携わったフィリップ・シュッツ教授に、医師、R&D専門家、研究者、病院スタッフが患者の臨床転帰を改善するために個別化栄養をどのように利用できるかについて話を聞いた。
  
• 例えば、EAN、 dsm-firmenich、その他のパートナーが最近結成した栄養失調ワーキンググループのような、介護環境における高齢者の栄養失調を最小限に抑えることを目的としたプロジェクトを支援し、情報を提供することができる。

パーソナライズされた栄養：一度に一口

医療栄養学において、エビデンスに基づく個別化栄養サポート（個別化栄養）の概念は、比較的未開拓のテーマである。 しかし、最近の研究では、医療栄養学への個別化アプローチが患者の臨床転帰を改善する大きな可能性を持つことが実証されている。

食欲の減退は、急性疾患に対する一般的な反応である。 断食はオートファジー（欠陥構造の細胞内リサイクル）を刺激し、損傷した小器官を一掃し、新しい健康な小器官の再生を促進する。

しかし、多くの場合慢性疾患である非感染性疾患（NCDs）の増加に伴い、このメカニズムは必ずしも有効ではない。多くの場合、食欲減退は身体にとって有益ではなく、栄養失調につながり、かえって健康状態を悪化させる。¹ 理論的には、個別の栄養計画は、患者が栄養失調になるのを防ぐために栄養ギャップを埋めるのに役立つ。

近年、個別化された栄養支持が医療患者の臨床転帰にプラスの効果をもたらすことを示唆する小規模研究がいくつかみられる。しかし、これらの研究のメタアナリシスでは、個別化アプローチの有効性を証明する有意な結果が得られていないのは、アプローチ自体の有効性というよりも、方法論的問題および統計的検出力の低さによる可能性が高いことが認識されている。²

医療栄養に対する個別化アプローチが有益であるかどうか、またどのように有益であるかを正確に検証するために、入院患者に対する個別化栄養計画の効果を探る大規模研究がここ数ヵ月で実施されている。 例えば、NOURISH（Nutrition effect On Unplanned Readmissions and Survival in Hospitalized patients）試験は最近、高齢の栄養不良患者の臨床転帰に対するタンパク質ベースの栄養補助食品とプラセボの効果を検証した。 その結果、再入院または死亡を含む主要複合エンドポイントは栄養介入によって有意に改善されなかったものの、90日死亡率の低下など、栄養補助食品が転帰の改善に寄与したことが示唆された。

入院患者に対する個別化栄養の可能性をさらに浮き彫りにした、サンプルサイズが著しく大きいもう1つの重要な研究は、EFFORT（The Effect of Early nutritional support on Frailty, Functional Outcomes, and Recovery of malnourished medical inpatients Trial）試験である。この試験では、栄養リスクのある入院患者に対する個別化栄養計画が、合併症リスクの低下や死亡率の低下など、臨床転帰を有意に改善することが明らかになった。³ この試験とその結果について、詳しくはこちらをご覧ください。 個別化栄養について、詳しくはこちらをご覧ください。

シュッツ教授の専門家インタビュー

これらの研究の潜在的な影響をさらに理解するために、医療栄養の専門家であるスイスのバーゼル大学医学部、アーラウ病院内科のシュッツ教授に話を聞いた。 彼はEFFORT研究の主任研究者で、ここでは研究をさらに進め、発見を患者のために実施することについての考えを語っている。

Q：EFFORTのようなエビデンスに基づく栄養に関する最近の臨床試験が、入院患者にとって非常に重要なのはなぜですか？

A: 栄養不良は入院患者、特に複数の疾患を有する高齢患者において非常によくみられる症状であるが、医療界はその予防および治療のための効率的でエビデンスに基づいたアプローチを見つけるのに苦労してきた。 有効性を証明することの重要性は控えめにはできない。 食欲の低下や、医療栄養アプローチ（経口サプリメントや経腸・非経口栄養など）の魅力の限界のために、コンプライアンスがしばしば問題となるため、利用を促すためには有益性が証明される必要がある。

EFFORTは、エビデンスに基づく栄養補給の利点に新たな光を当て、個別化された栄養補給が、医療入院患者の重篤な合併症を減らし、死亡率を改善し、機能的転帰と生活の質にプラスの効果をもたらすことを示している。 これは、医療専門家が患者をサポートするためのエビデンスに基づくアプローチを開発することを可能にするため、医療分野で個別化された栄養補給が受け入れられる大きな一歩である。

Q：EFFORTの結果は、現在の患者ケアのアプローチにどのような影響を与えるのでしょうか？

 例えば、この新しいアプローチは、入院患者における栄養不良リスクの体系的スクリーニング、栄養士、看護師、医師を含む多職種チームにおける栄養状態の効果的な評価、および栄養目標を達成するためのリスクのある患者に対する個別の適切な栄養サポートの早期開始によって開始されるべきである。

Q：エビデンスに基づく栄養介入の費用対効果について、この試験によって何が明らかになりましたか？

A: 私たちは、医療患者に対する個別化栄養療法の医療効果を大規模に検証した最初の科学者の一人であるため、費用対効果を詳細に評価したことはまだありません。 しかし、かなり小規模な介入から大きな臨床効果が得られたという研究結果があり、費用対効果が達成可能であることが示唆されています。

Q：このような利点の認知度を高めるためには何が必要でしょうか？

A: 入院患者における栄養失調のリスクに対する認識を高めることは不可欠である。 医療界だけでなく、患者やその親族に対してもである。 このような栄養アプローチの実施に関しては、医師や病院のCEOが大きな影響力を持つ。 個別化栄養学が医療応用においてその可能性を発揮するためには、科学的に裏付けられた最新のデータを用いて、これらの主要な利害関係者を教育する必要がある。

Q：いくつかの研究において、栄養の過剰投与がもたらす悪影響はどのように説明できるのでしょうか？

A: 栄養の有効性に関する曖昧さを克服するためには、さらなるエビデンスが必要である。現在、プロトコールを厳守し、厳格な方法論を用いた大規模試験が不足している。 例えば、NOURISH試験では、高タンパク質ピルの使用と低タンパク質プラセボの使用を比較したため、その効果が使用した特定の配合剤によるものなのか、タンパク質の違いによるものなのかが不明である。 EFFORT試験はこの知識のギャップを埋めるのに役立つが、同様の方法論と基準で実施されたより多くの研究が、この問題をさらに解明するのに役立つだろう。

また、「個別化医療」という用語は、すべての患者が医療療法に対して同じ反応を示すわけではないという観察に関連していると考えることもできる。 たとえば、栄養療法から顕著な効果を示す患者がいる一方で、その介入による効果が限定的であったり、まったくなかったりする患者もいる。 患者が栄養療法から効果を得られるかどうかは、疾患特異的な因子（併存疾患、急性経過と慢性経過など）や患者特異的な因子（年齢、性別、遺伝的要素など）に関連している可能性がある。 さらに、栄養療法から効果を得られる患者または得られない患者を特定するのに役立つ特異的な徴候が存在する可能性もある。 このような因子を理解することは、栄養介入をより具体的かつ効率的に行う上で今後非常に重要になる。

Q：医療患者の転帰を改善する上で栄養が果たす積極的な役割について、より多くのエビデンスを得るためには、今後どのような分野の臨床試験に取り組む必要がありますか？

A: 急性疾患の患者における栄養支持の最適な使用法を理解することは、タイミング、投与経路、栄養素の量および種類のすべてが患者の転帰に影響を及ぼす可能性があるため、複雑である。 患者の回復を最大化するために臨床栄養をどのように使用するのが最善であるかを段階的に理解するためには、さらなる研究と臨床試験が必要である。 今後の研究では、栄養治療のタイミング、投与量、実施可能性などの要素を検討すべきである。 結果から正確な結論が引き出されるようにするためには、適切なサンプルサイズを用いて新しい研究が適切に実施されることが重要である。

Q：患者が退院した後、栄養サポートの継続を促すために何ができますか？

A: 退院後は栄養状態が悪化するリスクが大きいため、退院後も患者の栄養状態をモニタリングし続けることが重要である。 栄養支持のプラスの効果は、継続することでより顕著になる可能性が高いため、患者およびその親族または介護者のためのガイドラインやサポートを検討することも、最良の転帰を達成するための重要な要素である。

A: この研究は、医療分野における個別化栄養学の可能性をさらに高める上で鍵となるものである。 このような計画の実践は、dsm-firmenichにとって非常に重要である。 例えば、European Aging Network EAN がdsm-firmenichの意見を取り入れて最近立ち上げた栄養失調ワーキンググループでは、高齢者福祉施設における栄養ケアに関するガイドラインを作成することを目的としている。 これは、高齢者ケア組織の管理のための実践的なツールキットを提供することと並行して行われる。

研究は、栄養状態を改善し、臨床転帰などの関連する健康上の利益を向上させるための推奨事項の形成と検証の両方に役立つ可能性がある。